vejiga neurógena
GENERALIDADES
La denominación "tracto urinario
inferior" incluye la vejiga, la uretra y el músculo estriado periuretral.
Dicho tracto actúa como un grupo de estructuras relacionadas entre sí
cuya finalidad en el adulto consiste en lograr un llenado vesical
eficiente, con bajas presiones intravesicales, almacenar esta orina a
baja presión con continencia perfecta y conseguir la expulsión periódica
de dicha orina, de modo voluntario y también a baja presión.
El ciclo de la micción abarca dos
procesos:
Llenado vesical y almacenamiento de orina que requieren a su vez:
-
La acomodación de volúmenes
crecientes de orina a presiones intravesicales bajas y la existencia de
un estado sensorial adecuado.
-
Un tracto vesical de salida
cerrado en reposo y que permanezca cerrado durante los incrementos de
presión intraabdominal.
-
La ausencia de
contracciones involuntarias de la vejiga.
Vaciamiento vesical., que necesita:
-
Una contracción
coordinada del músculo liso vesical, con una magnitud adecuada.
-
Una disminución
concomitante de la resistencia a nivel de los esfínteres liso y
estriado.
-
La ausencia de obstrucción anatómica.
El control neurológico normal de la
función vesical consigue esta continencia y durante la micción, la
coordinación de la contracción del músculo detrusor con la relajación
del esfínter externo y cualquier alteración en los procesos antes
descritos o en su coordinación origina una disfunción miccional.
VALORACIÓN
La valoración de cualquier paciente con
una disfunción miccional de causa neurológica precisa la realización un
examen clínico completo con su correspondiente anamnesis, examen clínico
general,y más concretamente, un examen neurológico, que en el caso que
nos ocupa valorará la existencia, localización y afectación de la lesión
medular causante de la disfunción miccional, y que incluirá el estudio
de la motilidad voluntaria, sensibilidad en sus diversas modalidades y
reflejos tendinosos así como la existencia o no de los reflejos
bulbocavernoso y anal y la determinación del tono del esfínter anal
externo. De modo resumido, en el caso de una lesión medular espinal
completa por arriba del cono medular (lesión también conocida como de
neurona motora superior ), una vez pasado el estadio de shock medular se
observará una exaltación de los reflejos osteotendinosos por debajo del
nivel lesional, espasticidad esquelética y ausencia
de sensibilidad cutánea por debajo del nivel lesional, con Babinsky +;
si la lesión se localiza a nivel del cono medular o por debajo de él (de
neurona motora inferior), tras el shock espinal se observarán ausencia
de reflejos osteotendinosos, flaccidez esquelética y ausencia de
sensibilidad cutánea infralesionales, con Babinsky-. También se
realizarán estudios bacteriológicos y de función renal, así como
radiológicos convencionales y resulta de especial utilidad la
realización de estudios urodinámicos y cistométricos, con o sin
electromiografía del detrusor asociada.
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VEJIGA NEUROGENA. VALORACIÓN.
a. Interrogatorio
b. Examen físico
c. Examen neurológico
d. Estudios bacteriológicos de orina
e. Estudios de función renal
f. Valoración radiológica
g. Examen endoscópico
h. Valoración urodinámica/videourodinámica
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CLASIFICACION
Existen numerosas clasificaciones pero
cualquier sistema debe permitir comprender resumidamente la etiología,
relacionar la clínica y tipo lesional y describir precisamente la
fisiopatología del proceso para poder inferir la terapéutica adecuada.
Entre las más empleadas están:
•
Clasificación de Bors Comarr:
aplicable específicamente a pacientes mielolesos, tiene en cuenta la
localización de la lesión neurológica, su magnitud y el concepto de
equilibrio de función del tracto urinario inferior ( desequilibrio sería
la presencia de más de un 20% de orina residual en un paciente con
lesión de neurona motora superior o más del 10% en paciente con lesión
de neurona motora inferior).
•
Clasificación de Lapides:
es de
las más empleadas al estudiar disfunciones miccionales neuropáticas, pero no
sólo debidas a lesión medular. La vejiga neurogénica sensorial sería la
consecuencia de patologías que interrumpen las vías sensitivas; la
vejiga paralítica motora se debería a patología que afecta la inervación
parasimpática vesical; la vejiga neurogénica no inhibida resulta de una
lesión del tracto córticorregulador, con una desinhibición del reflejo
miccional. La vejiga neurogénica refleja aparece tras la lesión medular
y sería equivalente a la lesión completa de neurona motora superior de
Bors-Comarr y la vejiga neurogénica autónoma se asimilaría a la lesión
completa de neurona motora inferior de Bors-Comarr y también es el tipo
de disfunción presente en el estadio de shock espinal.
•
Clasificación urodinámica:
aporta una
descripción precisa de la disfunción miccional basándose en datos
urodinámicos.
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CLASIFICACIÓN DE BORS-COMARR.
• Lesión de neurona sensorial
• Incompleta equilibrada
• Completa desequilibrada
• Lesión de neurona motora
• Equilibrada
• Desequilibrada
• Lesión de neurona sensorial motora
• Lesión de neurona motora superior
■ Completa equilibrada
■ Completa desequilibrada
■ Incompleta equilibrada
■ Incompleta desequilibrada
• Lesión de neurona motora inferior
■ Completa equilibrada
■ Completa desequilibrada
■ Incompleta equilibrada
■
Completa desequilibrada
•
Lesión mixta
|
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CLASIFICACIÓN DE
LAPIDES
• Vejiga neurogénica sensorial
• Vejiga paralítica motora
• Vejiga neurogénica no inhibida
• Vejiga neurogénica refleja
• Vejiga neurogénica autonómica |
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CLASIFICACIÓN
URODINÁMICA
• Hiperrreflexia o normorreflexia del detrusor
• Disinergia esfínter estriado
• Disinergia esfínter liso
• Esfínteres coordinados
• Falta de relajación del esfínter liso
• Arreflexia del detrusor
• Esfínteres coordinados
• Falta de relajación de esfínter estriado
• Esfínter estriado denervado
•
Falta de relajación de esfínter liso.
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CLINICA.
SHOCK ESPINAL
Después de la lesión medular aparece una
disminución de la excitabilidad de los segmentos medulares a nivel de la
lesión y por debajo
de ella, fase conocida como shock espinal.; existe
una parálisis muscular fláccida y arreflexia infralesionales, si bien
estudios realizados por diversos autores muestran que los reflejos bulbocavernoso y anal pueden no desaparecer o reaparecer tras la fase
inicial de la lesión.
La retención urinaria en esta fase es la regla, la vejiga es acontráctil
y arrefléxica, pero dado que el mecanismo esfinteriano liso parece estar
funcionalmente preservado, no suele existir incontinencia urinaria salvo
por rebosamiento. Su tratamiento consiste en la cateterización o sondaje
vesical para preservar una presión de almacenamiento vesical lo más
reducida posible.
Si la médula espinal distal a la lesión suprasacra está intacta y sólo
está aislada de los centros superiores, se suele observar una
recuperación de la actividad contráctil del detrusor, en una primera
fase de escasa presión pero estas contracciones involuntarias aumentan
su fuerza y duración con el tiempo y se asocian con un vaciamiento
vesical incompleto e involuntario.
LESIONES MEDULARES SUPRASACRAS.
La clínica típica de un paciente con una
lesión medular completa suprasacra (por encima de los centros sacros de
la micción) es la hiperreflexia del detrusor asociada a una disinergia
del esfinter estriado y sinergia de esfínter liso ( si la lesión es por
debajo de los impulsos eferentes simpáticos). El examen neurológico
muestra espasticidad muscular esquelética distal a la lesión,
hiperreflexia tendinosa, anomalías de la sensibilidad superficial y
profunda y en cuanto al comportamiento vesical se aprecia un vaciamiento
vesical incompleto e involuntario, funcionalmente las lesiones medulares
a estos niveles presentan una insuficiencia de llenado /almacenamiento y
de vaciamiento.
LESIONES MEDULARES SACRAS
En este tipo de lesiones, una vez pasado
el shock espinal se observa una depresión de reflejos osteotendinosos,
con grados variables de parálisis fláccida y alteración de la
sensibilidad infralesional. Existe una arreflexia del detrusor , con
distensibilidad aumentada o normal, que posteriormente puede reducirse.
Como factor de riesgo cabe destacar el aumento de la presión de
almacenamiento, con descompensación y deterioro secundario del tracto
urinario superior y se debe intentar mantener una baja presión de
almacenamiento vesical para evitarlo. Funcionalmente existiría una
alteración fundamentalmente del vaciamiento.
TRATAMIENTO DE LA VEJIGA NEUROGENA
|
FACTORES DEL PACIENTE A LA HORA DE SELECCIONAR
TIPO DE TRATAMIENTO:
• Pronóstico de la enfermedad subyacente,
especialmente progresividad o malignidad
• Factores limitantes: independencia, restricciones de
movilidad, etc
• Estado mental.
• Motivación.
• Edad
• Sexo
• Situación psicosocial, medio ambiente, familia, recursos
económicos
|
EDUCACION Y
REEDUCACIÓN
Las
diversas modalidades de tratamiento deben adoptarse de modo
pluridisciplinar, teniendo en cuenta no sólo la patología sino también
las características individuales de cada paciente, dentro de los límites
impuestos por cada situación deben discutirse con el paciente y su
familia los diversos medios, los aspectos favorables y desfavorables de
cada uno, efectos secundarios, duración del seguimiento y sus
características . De este modo se logrará no sólo una correcta
información sino una mayor colaboración del interesado y su entorno.
La reeducación de la evacuación vesical es siempre prioritaria a fin de
reducir el riesgo de infecciones, aumentar el tiempo de continencia y
optimizar la tolerancia urológica. Se debe insistir en la relajación
perineo-esfinteriana de modo más o menos intencionado, siguiendo métodos
generales de relajación o bien técnicas de biofeedback, especialmente en
las lesiones incompletas.
De modo casi general, el vaciado vesical debe ayudarse de medios
instrumentales que complementen a la evacuación pasiva por expresión
manual o refleja por percusión como se explicará posteriormente y además
el enfermo debe ser instruído en la importancia de detectar la
existencia de espinas irritativas: cutáneas, anorrectales, etc que
puedan desencadenar la hiperactividad vesical.
EVACUACIÓN INSTRUMENTAL
•
Sondaje permanente:
Se trata de
un gesto que requiere asepsia quirúrgica, se suele emplear una sonda Foley según la técnica habitual,. El sondaje debe ser cuidadoso y
realizado delicadamente para evitar desencadenar una contracción refleja
del esfínter estriado o el realizar una falsa vía. Una vez colocada la
sonda se una a una bolsa de orina dotada de dispositivo antireflujo.
Debe vigilarse la existencia de una diuresis suficiente (
aproximadamente unos 2,5l/24h) y en el hombre es importante el que no
exista una excesiva presión en el ángulo penoescrotal para no provocar
escaras uretrales.
•
Sondaje intermitente y autosondaje:
Presenta muchas ventajas como son, la ausencia de un cuerpo extraño
de modo permanente en la vía urinaria, el mantenimiento de un ciclo de
llenado7vaciado y la posibilidad de conseguir que la orina no se
infecte. 
El autosondaje representa una técnica de evacuación vesical
habitual bien sea usada de modo temporal en la fase de reeducación
vesical como complemento a una micción o bien de modo habitual ante la
imposibilidad de un vaciado satisfactorio. La técnica se realizará
primero por el personal sanitario y posteriormente se instruirá en su
realización al paciente o a sus familiares si él no puede realizarla.
Durante la fase de reeducación permite la medida del residuo postmiccional, y una mejor concienciación del paciente de su problema
urológico y debe enseñarse al paciente a realizarla, bien sea acostado,
en la silla de ruedas o semisentado, empleando, en su vida diaria una
higiene previa de la zona y manos, realizando la maniobra del sondaje de
modo delicado y, una vez realizado el sondaje, se retira la sonda del
mismo modo.
Riesgos de estas técnicas:
si la maniobra se realiza sin cuidado, se
pueden desencadenar contracciones reflejas del esfínter estriado que
impidan su correcta realización o bien aparecer falsas vías. También si
no se guarda la necesaria higiene pueden facilitarse las infecciones
urinarias.
OTROS
TRATAMIENTOS INSTRUMENTALES
En caso de incontinencia existen diversas
medios auxiliares externos que podemos emplear en el tratamiento de
estos pacientes, dependiendo de su edad, sexo, estado, etc.. Entre ellos
tenemos:
•
Pañales:
Son necesarios en caso de niños y en muchos casos en los
pacientes del sexo femenino. Entre sus inconvenientes están el riesgo de
maceración perineal, contaminación bacteriológica por transporte de
gérmenes de la región anal a la uretral, posibilidad de fugas indeseadas
de orina, olor, etc.
•
Colectores:
en el hombre se
colocan sobre el pene, fijándose por medio de un adhesivo. Aseguran de
modo general una buena estanqueidad, y se debe proteger la piel de la
maceración o del riesgo de heridas mediante una cuidadosa vigilancia ,
una buena técnica de colocación, cambiándose todos los días y
manteniendo una higiene rigurosa de la zona. En la mujer estos medios
son ineficaces y se sustituyen por los pañales o las diversas
modalidades de sondaje.
•
Colectores de derivación abdominales:
se emplean en el caso de técnicas de derivación:
cistotomías o vesicostomías. En el primer caso se trata de una sonda
permanente que se cambia cada dos o tres semanas, con los mismos
cuidados que los sondajes permanentes que veremos. En el segundo, se
utiliza un sistema autoadhesivo que permite una correcta adaptación
entre el sistema y la pared abdominal, con los cuidados semejantes a los
sistemas de colostomías.
MODALIDADES TERAPÉUTICAS PARA FACILITAR
EL LLENADO VESICAL Y ALMACENAMIENTO DE ORINA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
■
INHIBICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD VESICAL.
POR HIPERREFLEXIA DEL DETRUSOR
•
Agentes anticolinérgicos:
inhiben las contracciones vesicales involuntarias: atropina; bromuro de
propantelina . Como efectos colaterales se incluyen taquicardia,
sequedad de boca, visión borrosa para objetos cercanos, inhibición de
motilidad intestinal. Están contraindicados en pacientes con glaucoma de
ángulo estrecho.
•
Agonistas betaadrenérgicos:
se intenta aumentar la capacidad
vesical mediante estimulación betaadrenérgica: Terbutalina. Sus efectos
son menores y presentan efectos colaterales como taquicardia, temblores
etc.
Otros: fármacos: antidepresivos tricíclicos, miorrelajantes, etc.
•
CIERRE INEFICAZ DE ESFÍNTER INTERNO
■
Fármacos alfaadrenérgicos:
fenilefrina, efedrina, etc. Sus efectos colaterales son hipertensión,
cefaleas, alteraciones de ritmo cardíaco ansiedad, etc
■
Fármacos antagonistas betaadrenérgicos:
al bloquear los
receptores betaadrenérgicos, en teoría potenciarían los efectos
alfaadrenérgicos y aumentarían la resistencia uretral. Se emplea el
propanolol y como efecto indeseable puede provocar broncoconstricción
por lo que está contraindicado en pacientes asmáticos.
OTROS TRATAMIENTOS:
Se han empleado técnicas quirúrgicas
denervativas a diferentes niveles: radiculotomías, denervación vesical
periférica, etc para interrumpir la inervación y disminuir la
contractilidad vesical como tratamiento en los casos de defectos de
almacenado.
También se emplean técnicas quirúrgicas para aumentar la resistencia el
tracto de salida, como diversos tipos de compresión mecánica quirúrgica
(esfinter urinario artificial)cabestrillos, etc.
MODALIDADES TERAPEUTICAS PARA FACILITAR
EL VACIAMIENTO VESICAL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
■
Déficit de vaciado por hipotonía del detrusor
•
Agentes Parasimpaticomiméticos:
actúan
mediante estimulación de receptores colinérgicos a nivel de la unión
neuromuscular parasimpática postganglionar. Se emplea el cloruro de
betanecol por su mayor selectividad sobre vejiga e intestino y acción
escasa o nula sobre el sistema cardiovascular. Provoca una contracción
del músculo liso vesical. Como efectos colaterales presenta la aparición
de náuseas, cefaleas, sudoración. Diarreas broncoconstricción y está
contraindicado en pacientes con asma bronquial, hipertiroidismo, cirugía
gastrointestinal reciente, etc.
■ Defecto del vaciado vesical por aumento de resistencia del tracto de
salida.
•
Esfínter
interno hiperactivo.
•
Fármacos bloqueantes alfaadrenérgicos:
fenoxibenzamina, fentolamina, etc o Hiperactividad del esfínter estriado
externo.
■
Se emplean diversos fármacos miorrelajantes comodiazepinas, baclofen y
dantroleno que también se emplean en el tratamiento de la espasticidad y
presentan como efectos indeseables somnolencia, mareos, prurito, etc.
OTROS TRATAMIENTOS
■
Aumento de presión vesical en caso de atonía del detrusor.
• Maniobra de Credé o compresión manual de la vejiga mediante
aplicación de presión con las manos sobre la pared abdominal y pélvica. Esta maniobra tiene sus mayores posibilidades
de éxito en pacientes con una vejiga hiporrefléxica e hipotónica o
atónica y un cierto grado de denervación de los esfínteres. (foto1
prensa abdominal)
■ Facilitación o iniciación de contracciones reflejas en el caso de hiperreflexia de detrusor.
• Mediante la estimulación manual (pellizcos, sobre la piel del
pubis, escroto o muslo, estimulación rectal digital, etc) de ciertas
áreas en los dermatomos sacros y lumbares que desencadenan una micción
refleja. Otro método consiste en la compresión manual suprapúbica
rítmica (golpeteos regionales repetidos). Con ello se conseguiría una
evacuación vesical inducida, con frecuencia suficiente para mantener el
volumen y la presión intravesicales por debajo del umbral para
desencadenar la micción refleja incontrolada.
TRATAMIENTOS
QUIRÚRGICOS
■
Técnicas de electroestimulación vesicales o espinales así como de
raíces nerviosas para desencadenar el vaciado vesical. Provoca a menudo
estimulación de otras estructuras pélvicas , con defecación, erección y
eyaculacion, dolor abdominal y pelviano, contracción muscular asociada
etc y se observa que la contracción vesical no está coordinada con la
apertura del cuello vesical .
■
Esfinterotomías para disminuir la resistencia en el tracto de
salida.
■
Bloqueos del nervio pudendo y
neurectomías empleados con
el mismo fin de reducir la resistencia del tracto de salida.
VEJIGA NEUROGENA, COMPLICACIONES
De modo secundario a la patología
neurógena, pueden aparecer otros problemas que afecten a las vías
urinarias, bajas, y en su progresión , a las vías urinarias altas,
debido a problemas de patología retrógrada, que ocasionan dilatación de
la uretra posterior, engrosamiento y trabeculación de la pared vesical,
aparición de divertículos vesicales, alteración de la unión
uréterovesical, reflujo, dilatación ureteral, posteriormente dilatación
pielocalicial y daño del parénquima renal en su estadio más avanzado.
No obstante, las complicaciones más habituales suelen ser las
infecciones urinarias, debido a la existencia de diversas puertas de
entrada: sondajes, contaminación uretral, etc; también al éstasis
urinario y a la existencia de un residuo postmiccional importante y que
se ven favorecidas en su recidiva por diversas alteraciones del tracto
urinario: trabeculación vesical, patología prostática, litiasis, etc y
la aparición de litiasis urinaria, también favorecida en su aparición
por los mismos factores de éstasis urinario, infecciones, etc.
LESIÓN MEDULAR. SEXUALIDAD
En la esfera genital la lesión medular
afecta también a la sexualidad y a la fertilidad.
Otras características que debemos tener en cuenta son que afecta a ambos
sexos, incidiendo negativamente sobre la autoestima y capacidad de
relación del paciente y también y fundamental es que puede y debe ser
objeto de tratamiento específico.
LA MUJER MIELOLESA
Presenta un déficit total o parcial de
motricidad voluntaria y sensibilidad así como afectación esfinteriana.
Todo ello puede afectar su concepto de autoestima, imagen corporal y
además, hacer necesario introducir modificaciones en cuanto a posturas,
vaciado vesical previo a mantener relaciones sexuales, estimulación de
zonas erógenas supralesionales que conserven sensibilidad, etc. Además
se afectan las fases de lubricación vaginal y el orgasmo vaginal.
Tras un período de ciclos anovolutarios y/o amenorrea frecuente tras la
lesión medular reciente, se reestablecen las ovulaciones y la mujer
mielolesa mantiene su capacidad fértil, pudiendo quedar embarazada, lo
que hace necesario el control médico tanto en caso de anticoncepción
como lo contrario, el embarazo y control y seguimiento ya que tanto éste
como el parto deben tener un control médico estricto a fin de evitar
complicaciones derivadas de la lesión medular. En resumen: En la mujer
si la lesión es superior a raíces sacras se mantiene la lubrificación
vaginal.
1. Tras
la lesión puede existir amenorrea pasajera
2.
Persiste la fertilidad
3.
Posibilidad de embarazo
4.
Riesgo de disrreflexia autonómica en el parto si la lesión es
superior a D6
5.
Necesidad de estricto control médico
EL HOMBRE MIELOLESO
También presenta las mismas alteraciones
que la mujer en cuanto a pérdida de movilidad voluntaria y sensibilidad
así como incontinencia esfinteriana y al igual que ella puede presentar
los mismos problemas de autoestima, etc. En el hombre con lesión medular
también existe una disfunción eréctil y alteración de la eyaculación y
se ve afectada también la calidad de su esperma con lo cual su
fertilidad también disminuye tanto por problemas para realizar el coito
como por problemas específicos de número y calidad de sus
espermatozoides.
En resumen:
-
En hombres con lesión por encima de raíces sacras se mantiene la
capacidad de erecciones reflejas.
-
Si la lesión afecta a raíces sacras éste tipo de erección no existe.
-
La eyaculación se afecta de modo notable en las lesiones medulares
por la necesidad de coordinación de simpático, parasimpático y somático.
-
Pueden existir eyaculaciones retrógradas.
-
Disminuye la calidad y cantidad del esperma.
-
Riesgo de deterioro de fertilidad.
-
Necesidad de técnicas auxiliares en la mayoría de los casos para
conseguir descendencia
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL
• Pluridisciplinar
• Información al lesionado/a y su pareja
• Reeducación y tratamiento específico
• Conocimiento de áreas erógenas alternativas supralesionales
Tto. de disfunción sexual eréctil:
Erección refleja insuficiente:
• anillos constrictores
Erección ausente:
• Dispositivos de vacío y anillo
constrictor
• Tto. Farmacológico:
• inyección en pene
• intrauretral
• oral (sildenafilo). (Foto 2 tto oral)
En el caso de la mujer:
• Conocimiento de áreas erógenas alternativas supralesionales
• Empleo de cremas lubricantes vaginales
Contracepción:
• No anticonceptivos orales ( riesgo trombosis
venosa profunda (TVP)
•
Dispositivo intrauterino (DIU) +/-
• Preservativo es el medio más seguro
• Posibilidad de embarazo
• Parto
FERTILIDAD
Necesidad de técnicas específicas debido a:
• El déficit de eyaculación
• La existencia de eyaculaciones retrógradas
• El deterioro del esperma
Se emplean:
• Obtención de semen : electroestimulación o vibroestimulación
•
Inseminación in útero
•
Fertilización in vitro
• Inyección espermática intracitoplasmática
• Otras: empleo de semen de donante; adopción, etc
EMBARAZO
Debe existir un control estricto de
gestación. No se han demostrado empeoramiento de lesión medular, más
riesgo de muerte in útero, retraso de desarrollo , etc pero sí más
frecuencia de prematuridad
Complicaciones:
• Infecciones urinarias. Hay que
tratar bacteriuria
asintomática
• Anemia
• Trombosis venosa profunda
PARTO
En pacientes con lesión superior a D6
existe riesgo de disrreflexia autónoma: crisis hipertensiva aguda
acompañada de bradicardia y arritmia cardíaca.
Mayor número de cesáreas
Necesidad de asistencia en centro hospitalario
CONCLUSIONES
1.
La lesión medular afecta al individuo en su conjunto modificando su
autoestima
y su papel en la sociedad. La esfera genitoesfinteriana resulta dañada y
repercute negativamente en ésto.
2. El tto especializado y pluridisciplinar pretende reintegrarle a la
sociedad, como
un miembro más de la misma
3. Debemos informar y ayudar de modo profesional, no alentar falsas
esperanzas y
estimular la participación activa del lesionado y su entorno
Dr. Vazquez Riveiro D.
Médico adjunto del Departamento de Rehabilitación.
Hospital Asepeyo
Coslada (Madrid)
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